白内障手术中糖皮质激素的应用：大势已去？
By Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
亚太白内障及屈光手术医师学会杂志中文版
白内障手术已经变得越“柔和”，那么手术医生的术后治疗方案会怎样变化呢？
10年前，减少白内障手术中眼部糖皮质激素应用的想法显得十分可笑。今天，随着冷超乳，更小的切口的出现，更有效的非甾体类抗炎药物(NSAIDs)的上市，这种理论并不是象以前认为的那么可笑。
今天，顺利的白内障手术后仍然要使用局部糖皮质激素。只是因为你不能预测谁会出现术后炎症反应，St．Paul，Minn明尼苏达州大学眼科副教授Stephen S．Lane，M.D.说。手术医生可能对类似的没有显著危险因素的患者施行相同的手术－一例患者可能术后炎症反应很轻微或没有；另一位患者可能炎症反应很重。
但是也有可以替代较强的甾体类药物的方法，Dr.Lane说。
“目前有甾体类药物--即我所谓的“安全”甾体。首位药物是Lotemax [氯替泼诺眼用混悬液．Bausch & Lomb，Rochester，N.Y.]，他说。“这种特殊类型的糖皮质激素的疗效很高--几乎和醋酸强的松龙或磷酸强的松龙一样强．但是副作用轻多了。”
“对于更复杂的手术或那些有葡萄膜炎或外伤的病例，我发现必须使用糖皮质激素以减少炎症，提高预后，”加拿大多伦多大学副教授，多伦多Mt．Sinai大学白内障和手术教育部主任Rosa Braga-Mele，M.D．说。
NSAID疗效
尽管目前的超乳技术，“如果术后不用药，顺利的手术后，大部分眼都会发生显著的炎症反应，”旧金山加利福尼亚大学眼科临床教授David F.Chang，M.D.说。
在20世纪90年代晚期．Dr．Chang是Surodex的研究者，这是一种持续的甾体释放系统。在食品和药品监督管理局(FDA)试验中，一组患者为安慰剂对照组，不使用任何药物。
“尽管某些对照眼在不使用任何抗炎药物的情况下很安静，大多数患者出现了明显的虹膜睫状体炎，不适和畏光，直到使用局部甾体药物后才消失，”Dr．Chang说。
白内障术后治疗的关键是尽可能快速抑制炎症反应减轻患者的不适，他补充到。
“局部糖皮质激素和NSAID协同作用就能达到这个目标并且能防止黄斑囊样水肿中[CME]。即使80%的患者单独使用局部NSAID效果就很好，我仍然常规使用局部糖皮质激素以防止其余20%的患者出现过量炎症反应，”他说。
洛杉矶加利福尼亚大学David Geffen医学院Jules Stein眼科研究所眼科临床教授Samuel Masket，M.D开展了一项研究，观察局部甾体和局部NSAID对术后散光改变的影响。(Masket S．Comparison of the effect of topical corticosteroids and nonsteroidals on postoperative corneal astigmatism．J Cataract Refract Surg．1990 Nov；16(6)：715-8．)
“这是在出现今天作用较强的NSAID之前开展的研究,”Dr．Masker说，“在那个研究中，75%的患者单独使用NSAID治疗而不需要糖皮质激素来减少炎症反应。但是我们不能预测患者的炎症情况。”
Dr．Masket已经根据“绝对可靠的证据”改变了其术后治疗方案，联合NSAID和糖皮质激素防止CME。现在Dr．Masker使用较弱的糖皮质激素如Lotemax，使用奈帕芬胺作为首先的NSAID。
“NSAID的抗炎效果不如糖皮质激素那么强，这点很容易理解，”Jules Stein眼科研究所眼科临床KolokotFoties教授Kevin M．Miller,M.D.反驳到。“你没有理由单独使用NSAID来治疗白内障患者--太多的患者会发生CME。”
Brookville，Penn Louis D．“Skip”Nichamin．M.D.说，这个问题仍然存在分歧。他发现，那些排除糖皮质激素，只用NSAID治疗的研究显示患者反应很好。其它研究较弱的糖皮质激素的研究(如Lotemaxl)发现其安全性指标优于醋酸强的松龙，而那些眼睛反应也很好。
“NSAID和醋酸强的松龙的前瞻性比较研究还不是很多，”他说。“我们发现不使用较强的糖皮质激素，炎症水平较高，但是如果术中没有发生并发症，这种水平的炎症是可以接受的，”Dr．Nichamin说。只有大量眼的NSAID和皮质激素药物队列比较研究才能得出有统计学显著性的结果，Dr．Nichamin将继续在术后联合使用这两种药物。
缩短甾体药物的疗程
Dr.Braga-Meie说，通过术前和术后使用NSAID，她已经可以有效地使用一种较弱的糖皮质激素，疗程短于前几年，其它医生也同意。
“使用NSAID有助于控制糖皮质激素不能控制的炎症反应，”Dr．Nichamin说。“最重要的是，NSAID能够阻断CME，这是白内障手术的风险之一。”
一旦他在常规治疗方案中添加了NSAID，Dr．Nichamin的患者发生CME的发生率就开始显著下降。他的常规方案是，手术前3天，开始NSAID联合第四代氟喹诺酮类药物。手术当日，使用皮质激素每两小时一次，然后一天四次和NSAID合用。
“当联合NSAID时，可以在术后2-4周，而不需要在术后1-2个月，激素逐渐减量，”他说。
过去，Dr．Lane会让患者使用醋酸强的松龙一天四次治疗“大约4-6周”。在添加NSAID后，他的治疗方案有了变化。现在．他会给患者使用氯替泼诺一天三次，治疗大约2-3周．或直到用完一瓶5c的，”他说。
治疗方案的变化是由于与几年前不同的三点，Dr．Lane说。
“首先．你的手术更安全，更轻柔。其次，现在新的NSAID可以和糖皮质激素协同作用。第三，我们拥有了非常好的糖皮质激素，虽然其作用强度不如强的松龙那么强，但是仍然十分有效，对于不需要太强的抗炎作用的情况下作用不错，同时安全性有所提高，”他说。
“糖皮质激素的唯一真正的负面影响是眼内压的升高，”Dr．Miller说。“如果没有这种副作用，没有人会希望缩短患者使用糖皮质激素的时间。”Dr．Miller即使在给患者使用NSAID时仍然让患者使用糖皮质激素4周，因为他发现如果2周后停用糖皮质激素，炎症会有反跳。
“我们习惯给患者使用糖皮质激素6周，但是现在我们作透明角膜切口，我们将疗程缩短到了四周，”Dr．Miller说，他补充到，手术医生需要保持警惕，积极治疗副作用。
“10年前，我使用l％醋酸强的松龙作为局部糖皮质激素，但是，现在我使用强度不那么强的药物，”Dr．Masket说．“大多数医生会快速停止治疗。而科学证据显示，直到手术后6周血房水屏障才能重新形成。”在他的6周术后治疗方案中的后4周，Dr．Masket给患者使用NSAID和糖皮质激素一天两次。
但是，Dr．Chang仍然使用l％醋酸强的松龙--但是剂量较低。
“新的NSAID是一天两次和一天三次使用，为了提高依从性，我往往会让患者按相同的用药频率使用糖皮质激素，”他说。“同时使用局部NSAID总的来说可以帮助我们较早停用甾体滴眼液。"
未来如何
药物方面的持续发展可能会推出更强的NSAID，可能会不再需要使用糖皮质激素，Dr．Lane指出。其它方面的进步也可能会推出更安全的糖皮质激素或更低的剂量，他说。
“缓释装置方面也会有进步--可能甾体物质可以被吸收在晶状体材料中，晶状体本身可能就成为一种缓释载体，”他说。
Dr．Chang说，随着更强的甾体和NSAID的发展，一天一次使用NSAID和糖皮质激素的方案将不再是可望而不可及了，这种方案将能解决患者的依从性问题。
“我希望会出现这两种药物的复方剂，”他说，并且，通过使用眼内缓释装置，就可以不再使用任何局部药物。
这些创新都是处于同一个平面的，他指出。
Dr．Nichamin说药物缓释装置的未来可能是“前房内药物，或者是植入眼内的小球或者是吸附有抗炎症药物混合物的植人物。”
“即使我们使用不太强的甾体药物，我们还是不能忘了使用甾体药物--确实一还会发生不良副作用，”Dr．Masket说．“这些都是需要密切观察使用的作用较强的药物。”
编辑注：
Dr.Braga-Mele是Alcon (Fort Worth, Texas)和Bausch & Lomb (Rochester, N.Y.)公司顾问。
Dr. Chang和他的评论没有经济利益关系。
Dr. Lane和Advanced Vision Science (Goleta，Calif)，Alcon，Bausch & Lomb, 和其它眼科公司有经济利益关系。
Dr. Masket和Miller是Alcon套司顾问。
Dr. Nichamm是Bausch & Lomb公司用药监理。
联系方式
----------------------------------------------------------------------
Braga-Mele: (416) 462-0393:
rbragamele@mgers.eom
Chang: (650) 948-9123; dceye@earthlink.net
Lane: (800) 846- t 877:
sslane@associatedeyecare.com
Masket: (310) 229-1220; aveweb@aol.com
Miller: (3 I0) 206-9951; kmiller@ucla.edu
Nichamin:{814)849-6547;Idnichamin@aol.com
----------------------------------------------------------------------